关于进一步完善职工基本医疗保险大额慢性病门诊治疗管理的通知

市医保字（2013）12号

    各县（区、市）医保中心、市直各参保单位、相关定点医疗机构、定点零售药店：

    根据《晋中市医疗保险市级统筹实施办法》（市政发[2011]6号）、《关于调整城镇职工基本医疗保险待遇水平及相关问题的通知》（市劳社工险字[2012]104号）及有关文件规定，为解决参保人员大额慢性病门诊负担，现将参保人员基本医疗保险大额慢性病就诊有关规定通知如下：

一、慢性病病种

    目前纳入基金门诊报销的慢性病有如下17种：脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤的门诊放疗化疗、器官移植术后的抗排斥药物治疗、肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、慢性中（重）度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症。

二、管理办法

（一）申报程序

参保人员填写《晋中市门诊慢性病申请表》并提供与申请慢

性病相关的病历、检查化验报告单到医疗保险中心办理。

（二）鉴定程序

    参保人员按照上述要求将资料准备完整后送医保中心，医疗保险中心每季度组织专家进行鉴定一次，经专家鉴定符合条件的，发放《晋中市医疗保险慢性病门诊治疗证》。参保人员患有恶性肿瘤、器官移植、肾透析、心脏支架或搭桥术后申请慢性病门诊治疗的资料齐全即来即办。

（三）医疗待遇

1、慢性病门诊享受医疗待遇的时间，从鉴定通过的次月起开始。

2、慢性病门诊支付比例为75%，统筹基金最高不超过本病种的年度支付限额（见下表），超出部分个人自负。

    3、大额慢性病待遇复审时间按相关规定执行，符合退出条件的停止其享受大额慢性病医疗待遇。

（四）支付范围

支付范围为：与该病种相关的口服用药及门诊复（检）查费用。慢性病用药范围按照《山西省基本医疗保险药品目录》内符合本病种不超过4种治疗药品。

    三、医疗服务管理

1、慢性病患者就诊、购药时必须持医保中心制发的《慢性病治疗证》和《慢性病专用处方》、社会保障卡在定点医疗机构（诊所除外）、定点零售药店就医购药，直接在晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区人民医院、榆次区中医院、晋华医院、晋中市红十字仁信医院、定点零售药店刷卡结算。异地安置的慢性病患者就诊，必须到本人选定当地定点医疗机构就诊、购药。在非定点医疗机构发生的费用不予报销。

2、承担大额慢性病服务的定点医疗机构、定点零售药店，由医保中心根据服务水平、服务能力、区域分布和信誉等级确定。原则上只确定一级及以上公立医院。

3、定点医疗机构采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类的措施，接诊医生必须定量开药，一次处方量应控制在一个月内，按照规定书写处方写清药品规格、数量、用法、用量。

4、定点医疗机构、定点零售药店要提高基本药品目录内的备药率，保证药品的充足供应，满足参保人员门诊慢性病各个病种门诊就医购药需求。 

四、费用结算

大额慢性病患者在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用，个人自付部分应由个人负担，其余由定点医疗机构、定点零售药店与医保中心按月结算；异地安置的大额慢性病患者发生的符合规定的门诊费用，先由个人垫付，每年10月份审核报销。

各定点医疗机构、定点零售药店要开辟绿色通道，科学安排门诊出诊大夫，方便慢性病患者门诊就医购药，同时也要严格管理控制费用，加强对慢性病门诊就诊情况的分析与监控，运行中如果发现问题要及时上报，切实保障参保人员基本医疗需求。

2013年3月12日